ביקורת בשבע שגיאות- ד"ר מאיר גלבוע
דברי מיכה לינדנשטראוס ובעז ענר, מ"מ מנכ"ל משרדו, בפגישה עם בני המשפחות השכולות באסון השריפה בכרמל, מעלים שאלות קשות: האם הדו"ח שמתכוון לינדנשטראוס לפרסם לוקה בלהיטות יתר, בתאוות פרסום ובהתרברבות מיותרת, ברצון להשאיר רושם עז לפני פרישה, בחשש לטעויות עובדתיות ולהשפעת הטיות קוגניטיביות, בחשש להקדמת המסקנות לעובדות ובחשש לגיבוש עמדה לפני שמיעת המבוקרים?

לכתבה בבלוג "הרמת מסך"
http://meirgilboa.wordpress.com/2012/02/01/%D7%91%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%AA-%D7%91%D7%A9%D7%91%D7%A2-%D7%A9%D7%92%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA/

כותרות כלי התקשורת מלאו בפרטים על דו"ח המבקר בעניין השריפה בכרמל. בכתבות מפורטים ממצאים ומסקנות בדבר אחריות אישית של שרים ושל מפקדים בכירים בכיבוי אש, במשטרה בשב"ס. כיוון שהטיוטה האחרונה טרם יצאה מהמשרדים ברחוב בית הדפוס 12 בירושלים, רק יושביהם מכירים את הפרטים הללו, ובעיקר יושבי הקומה השביעית שם. וכדאי להזכיר שדין המפרסם דוחות המבקר או חלקים מהם לפני פרסומם הרשמי הוא מאסר שנה.
אך, חומרת ההדלפה בטלה בששים לעומת הכשלים, הבולטים במיוחד נוכח דברי לינדנשטראוס וענר, שפורסמו בערוץ 2. מתוך דבריהם עולה שהם כבר החליטו מזמן מה קרה בכרמל, ומי הם האחראים לכשלים החמורים שהתגלו בעת כיבוי השריפה ובעקבותיה. כל נשיא סביר של בית משפט מחוזי היה מבטל כל החלטה שניתנה לפני שמיעת אלו שעליהם היא משפיעה, מפני שלא ניתנה בנפש חפצה ושפגעה בזכות השימוע שלהם, אך גם מאחר שההחלטה התקבלה לפני שהעובדות נפרשו במלואן בפני מקבל ההחלטה.
חובה גם לשאול לשם מה סיפר לינדנשטראוס למשפחות השכולות שהוא הורה לשר מסוים לחזור ארצה לצורך הביקורת, בעת ששהה בחו"ל? האם אין בכך התרברבות מיותרת? שאלה נוספת היא מה הייתה המטרה של אמירתו שמי שלא יקיים את הוראות המבקר יהיה במצב קשה ושמי שלא מבצע את הוראותיו צפוי לדין משמעתי. והוא אף הוסיף שאינו חושב שכדאי למי מהמבוקרים "להתעסק איתנו". גם בכך יש התרברבות רבתי, מה גם שאין כל בסיס חוקי לאמירותיו. למבקר המדינה אין כל סמכות לתת הוראות למאן דהוא, מי שמחליט על העמדת עובד ציבור לדין משמעתי על שלא מילא המלצת מבקר הוא לא המבקר וכפי שקבע בג"ץ בעניין חוות דעת שכתב המבקר אך לפני זמן קצר "להמלצות המובאות בה [בחוות הדעת] אין תוקף מחייב". יתר על כן, האיום המרומז שלא כדאי למבוקרים להתעסק עם המבקר ועמיתיו, חושף פן נוסף חמור – על כזה כבר נאמר שהוא נוקם ונוטר. לא כך צריך לנהוג מבקר מדינה. גם אם התכוון לינדנשטראוס לתמיכה ציבורית בהמלצותיו (ולא הוראותיו), הרי דבריו גודעים גם את הענף החשוב הזה, עליו צריך להישען מבקר מדינה.
אף כי טרם קראתי את טיוטת הביקורת ובזהירות הראויה אומר כי אני מקווה שהפעם לא טעה המבקר בקביעת העובדות כפי שטעה בעבר, למרות שהמבוקרים שם העמידו אותו על טעותו כבר בשימוע שערך להם, לפני שפירסם את הדו"ח הסופי. טעויות כאלה מתרחשות כאשר אדם מגבש עמדה מוקדמת, ההופכת לקונספציה קשיחה, הגורמות לו להתעלם מראיות חדשות, המנוגדות לקונספציה שלו, ואף להפסיק חיפוש אחר ראיות חדשות (Tunnel Vision).
מהדברים שאמרו לינדנשטראוס וענר למשפחות השכולות עולה חשש כבד שהמבקר ועוזריו נפלו קורבן להטיית החכמה לאחר מעשה – Hindsight. הטענות שמקבלי ההחלטות במשטרה, בשב"ס ובכבאות האש היו צריכים להבחין בסיכונים המסתברים מהשריפה, הקביעות המיוחסות להם בדבר פינוי כלא דמון והסיכונים שהיו צריכים להתחשב בהם מתעלמות לחלוטין מהמציאות באירועים כאלה. יותר מכל, חמורה האמירה של מ"מ מנכ"ל משרד המבקר שבדוח ניתן למצוא תשובה לשאלה אם ניתן היה להציל את הנספים. מעבר לכך שזוהי אמירה מתייהרת וחסרת כל בסיס עובדתי, היא אינה אלא חכמה לאחר מעשה וכשל של "מה היה אילו", שכל היסטוריון או שופט מתחילים יודעים לא להיכנס אליו.
לפי השמועות, ניתח מבקר המדינה את אירועי האוטובוס דקה אחר דקה, כאשר כל המידע שנאסף במהלך הביקורת פרוש לפניו, ויפה שעשה כן. אך, הדברים שונים לחלוטין בעת שריפה כה גדולה. אין ספק שבפני המפקדים במקום לא היה כל המידע שהיה בפני המבקר, גם לו הפעילו חפ"קים ומפקדות. בעת אירוע כזה, רב הנעלם, וקבלת ההחלטות נעשית במצב משתנה תדיר ובמהירות, שבו רמה גבוהה מאד של חוסר ודאות. ייתכן, שאפשר להפיק לקחים בדיעבד מאירוע כזה, אך קשה עד בלתי אפשרי להיכנס לנעליהם של המפקדים ולקבוע כי היה עליהם להחליט אחרת. אולם, כאשר הדברים מנותחים בדיעבד, בחדרים הממוזגים של משרדי המבקר, המלאכה פשוטה יחסית והכול כה ברור. אין ערפל מלחמה ואין עשן של שריפה והחל"ם, כפי שקרא לחכמה לאחר מעשה פרופסור ישראל ליבליך ז"ל, עולה, פורח ומתנפח.